MEME REKONSTRÜKSİYONU (YENİ MEME OLUŞTURULMASI)

Memeler, üzerinde meme ucu ve areolanın da bulunduğu cilt zarf, içindeki yağ dokusu ve meme süt bezi dokusu ve altındaki kas doku ile birlikte özellikle kadınlar için çok önemli organlardır. Doğum sonrası süt verme ve emzirme görevleri yanında, kadın cinselliğinin ve görünümünün önemli bölgelerindendir. Düzgün şekil ve büyüklükteki, simetrik ve sağlıklı bir çift meme kadınlarda öz güvenli ve mutlu bir yaşantının sağlanmasında büyük rolü bulunmaktadır. Doğuştan, travma sonrası ya da en sık olarak mastektomi ameliyatı (meme dokusu alınması) sonrası tek veya çift memesi bulunmayan kadınlarda, bu eksiklik psikolojik olarak kendini gösterebilmekte, giysi seçiminde ve cinsel hayatta sıkıntılar yaratabilmektedir. Hastalarda ‘mastektomi sonrası depresyon’ gelişebilmektedir.

Artan cerrahi teknikler ve başarı sonuçlarla birlikte kadınlarda eksik meme dokusunun yeniden oluşturulması yani meme rekonstrüksiyonu artan miktarda istek uyandırmaktadır.
 
Kimlere meme rekonstrüksiyonu yapılabilir?
Tek veya çift memesi bulunmayan, genel sağlık durumu ameliyatı tolere edebilecek her kadına meme rekonstrüksiyonu yapılabilir. Mastektomi yapılmış hastaların büyük çoğunluğunda meme rekonstrüksiyonu için tıbbi bir engel yoktur. Farklı hastalara farklı yöntemler daha uygun olabilir, daha başarılı sonuçlar verebilir.
 
Meme rekonstrüksiyonunun meme kanseri tedavisine etkisi var mıdır?
Meme rekonstrüksiyonunun, meme kanseri tekrarlaması üzerine bilinen bir riski bulunmamaktadır. Ayrıca tedavide yapılacak radyoterapi (ışın tedavisi) ya da kemoterapi( ilaç tedavisi) de meme rekonstrüksiyonundan etkilenmez.
Meme kanserinin takibinde kullanılan yöntemler, meme rekonstrüksiyonu sonrası da uygulanabilir. Fakat, meme protezi( silikon) ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarda takip için mamografi yerine MRG incelemesi daha uygun olmaktadır.
 
Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu ne zaman yapılmalıdır?
Erken rekonstrüksiyon: Meme rekonstrüksiyonu mastektomi sonrası yapılabilindiği gibi mastektomi ile aynı anda da yapılabilir. Meme kanseri tanılarında erken tanının artmasıyla ‘anında rekonstrüksiyon’ uygulamaları artmaya başlamıştır. Mastektomi ile aynı ameliyatta hemen yapılan rekonstrüksiyon seçeneği ameliyat sonrası hastanın psikososyal uyumu açısından daha başarılı olmakta ve rekonstrüksiyon için ayrı bir ameliyat uğraşısını ortadan kaldırmaktadır. Anında rekonstrüksiyon cerrah için daha kolay olabilmekte, estetik sonuçlar daha iyi olmaktadır. Dezavantajı ise meme kanseri ameliyatı ile rekonstrüksiyon ameliyatının birlikte daha uzun süre alması ve iyileşme sürecinin daha uzun olmasıdır.

Geç rekonstrüksiyon: Genel cerrah ve onkoloğun önerisiyle ya da hastanın talep etmemesi, aşırı şişman olması, sigara kullanıyor olması, yüksek tansiyonu bulunması ve uzun ameliyat süresini tolere edemeyecek olması gibi nedenlerle, meme rekonstrüksiyonu mastektomiden daha sonraki bir zamana ertelenebilir. Bu durumda bazı hastalar memeyle ilgili asıl hastalığın tedavisine yoğunlaşabilir. Meme kanseri için yapılan ameliyatla birlikte hastalığın kesin evresinin belirlenmesi ve gerekirse radyoterapi planlanması daha uygun olabilir. Bu durumda radyasyonun yan etkilerinden kaçınmak için rekonstrüksiyon ertelenir. Ülkemizde meme rekonstrüksiyonu genelde bu şekilde ‘geç’ olarak daha sonraki bir tarihte yapılmaktadır.
 
Meme rekonstrüksiyon seçenekleri nelerdir?

Meme rekonstüksiyonu 2 ana yöntemle yapılır:
- Meme protezleri ile

- Otojen rekonstrüksiyon (Hastanın kendi dokusu ile)
 
 
Silikon meme protezleri: Ameliyatın daha kolay olması, uzun cerrahi süresi gerektirmeyen nispeten güvenli bir rekonstrüksiyon seçeneği olması açısından tercih edilebilir. Uzun cerrahiyi tolere edemeyen ya da vücudunun başka bir bölgesinin opere edilmesini istemeyen hastalarda tercih edilir. Bu yöntemin dezavantajları, estetik olarak iyi sonuç vermeme riski, enfeksiyon riski, cilt nekrozu riski, kapsül oluşma riski, kayma ve asimetri olması olarak sıralanabilir. Radyoterapi de yapılan hastalarda bu risk daha fazladır.

Hastanın meme rekonstrüksiyonu için uygun kendi vücut dokusu mümkün değilse,
Meme dokusu alanı kötü skarlı veya enfekte değilse,
Profilaktik (koruyucu) mastektomi yapılmışsa,
Çift taraflı meme rekonstrüksiyonu yapılıyorsa,
Hasta simetriyi sağlamak için diğer meme cerrahisine izin vermişse,
Meme veya göğüs duvarına radyoterapi almamış ise; silikon meme proteziyle meme rekonstrüksiyonu için ideal bir adaydır.
  
  
 
Doku genişleticiler: Bazı hastalarda meme protezi için yeterli ciltaltı yuva bulunmadığı takdirde, doku genişletici uygulaması yapılabilir. Bu aşamalı bir yöntemdir. Meme bölgesine yerleştirilen cilt altı doku genişletici, ameliyattan 10-15 gün sonra ve 3-5 gün aralıklarla serum fizyolojik ile şişirilir ve uygun cep sağlanınca silikon bazlı bu genişletici çıkarılır ve planlanan ebattaki silikon meme protezi yerleştirilir. Bu rekonstrüksiyon yönteminin dezavantajları  2 aşamalı bir cerrahi olması, toplam 2-3 ay sürebilen çeşitli zaman aralıklarıyla yapılan şişirme işleminde bazen hafif ağrı yaratabilmesi, kapsül oluşması, enfeksiyon riski, cilt kaybı, asimetri olarak görülebilir. Yöntemin her iki cerrahi aşaması 1 saat kadar sürer.

Çift lümenli ayarlanabilir implantlar: Meme rekonstrüksiyonu için protez uygulaması planlandığında yeterli yuva mevcut değilse ve çift ameliyattan kaçınılıyorsa, Becker protez kullanılabilir. Bu protez kalıcı bir doku genişleticidir. İç kısmında serum fizyolojik ile şişirilebilen bir boşluk ve dış lümeninde  silikon jel bulunan bu çift lümenli protez kalıcı olarak yerleştirilir. Ameliyattan sonra istenilen büyüklüğe göre iç kısım serum fizyolojik ile şişirilir ve yerinde bırakılır. İsteğe göre ayarlamalar yapılabilir, asimetri daha kolay engellenebilir.
 
Otojen meme rekonstrüksiyonu nedir?
Hastanın kendi vücudunun başka bir yerinden alınan cilt, yağ ve kas doku ile yapılan meme oluşturma işlemi, otojen rekonstrüksiyondur. Otojen meme rekonstrüksiyonunu, protezle meme rekonstrüksiyonundan ayıran en önemli fark kendi dokusundan olması dolayısıyla doğal görüntü olması ve proteze bağlı kabul edilmeme, enfeksiyon, kapsül oluşumu, cilt kaybı, değiştirme gereksinimi gibi risklerin olmamasıdır.

Otojen rekonstrüksiyon için farklı seçenekler mevcuttur. Karın bölgesinden yapılan TRAM flep ve DİEP flep, sırt bölgesinden yapılan latissimus dorsi flep, uyluktan yapılan TUG flep, kalçadan yapılan gluteal flepler, bel yan bölgeden yapılan Ruben’s fat pad flep bunların en önemlileridir. Bu yöntemlerden karın bölgesinden elde edilen dokuların kullanılması en sık kullanılan otojen meme rekonstrüksiyonu seçeneğidir.
 
TRAM flep nedir?
TRAM (transvers rektus abdominis myokütan) flep, karında göbek altı bölgesinde cilt, ciltaltı yağ ve kas dokusunun blok halinde karın duvarından kaldırılarak meme rekonstrüksiyonunda kullanıldığı bir yöntemdir. Ameliyat sonrasında sezeryan ameliyatının daha uzunu şeklinde yatay bir yara izi karın alt bölgede kalır.

-Otojen meme rekonstrüksiyonu isteyen,
-İmplant ile rekonstrüksiyona iyi bir aday olmayan,

- Karın alt bölgesinde yeterince dokusu bulunan,
-Daha önce karın cerrahisi geçirmemiş olan ( abdominoplasti gibi…),
-Daha önce implant ile meme rekonstrüksiyonu başarısız olan,
-Mastektomi anında ya da daha sonra rekonstrüksiyon talep eden,
-Vücut kitle indeksi 30’dan fazla olmayan, alt karın bölgesinde çok büyük doks fazlalığı olmayan,
-Uzun süre anesteziyi genel durumu tolere edebilecek olan,
-Sigara içmeyen,
-Diyabet hastalığı bulunmayan kadınlar, bu yöntemle karın dokusundan meme rekonstrüksiyonu oluşturulması için ideal adaylardır. Karın yüzeyel dokusundan elde edilen bu flep çeşitli tekniklerle meme rekonstrüksiyonunda kullanılır:

1- Pediküllü TRAM flep: Karın bölgesi doku ve altındaki kas doku vücut yüzeyinden tamamen ayrılmadan, transvers rektus abdominis kasının bir sap gibi kullanıldığı yöntemle ciltaltında karından memeye doğru tünel açılarak, meme dokusu oluşturulması planlanan bölgeye çevrilir ve meme şekli verilir. Dokunun alındığı karın bölgesi ise karın germe ameliyatında olduğu gibi ve göbek deliği yeniden oluşturularak ( yeri değiştirilerek), uygun dikiş yöntemleriyle kapatılır. Bazı hastalarda fazla karın dokusundan kurtulmak da estetik açıdan bir avantajdır.

Son derece doğal bir meme rekonstrüksiyon seçeneği olan bu yöntem obez, sigara içen ve diyabetik hastalarda dikkat edilmesi gereken bir yöntemdir. Yara iyileşme problemleri, flep beslenme problemleri, flep kaybı, yağ nekrozu, karın bölgesi fıtıklaşmaları görülebilecek komplikasyonlardır. Fıtıklaşmayı engellemek için karın bölgesi kapatılması sırasında sentetik mesh denilen materyal kas doku alınan bölgeyi kuvvetlendirmek için kullanılır.

2-Delay ve supercharge yöntemi: 2 adet damarsal beslenmesi olan TRAM flebinin, tek damarlı beslenmesinin kuvvetlenmesi için bazen asıl ameliyattan önce kısa bir cerrahiyle damarlardan bir tanesinin doku ile bağlantısı kesilir. Erteleme (delay) denilen bu yöntem ile çevrilmesi planlanan TRAM flebin daha sağlıklı ve yaşamsal olması planlanır.

Bazen de TRAM flep dokusu, meme oluşturulacak bölgeye çevrildiğinde, dokunun besleyici damarlarından biri mikrocerrahi yöntemle alıcı alandaki damarlarla birleştirilerek onarılır. ‘Supercharge’ denilen bu yöntemde dokuya ‘fazla yükleme yapılarak’ yaşamsallığı kuvvetlendirilir.Böylece dokunun kan dolaşımın daha sağlıklı olması amaçlanır.

3- Serbest TRAM flep: Karın bölgesindeki TRAM dokusunun karın duvarından mikrocerrahi yöntemlerle besleyici damarları ile birlikte tamamen ayrılıp, meme dokusu oluşturulacak bölgedeki damarlarla mikrocerrahi yöntemlerle yeniden kablo şeklinde onarımı ile meme oluşturulmasıdır. Pediküllü yönteme göre daha üst düzey teknikler gerektiren bu yöntemde, doğru şekilde uygulandığında hem doku kaybı riski hem de karın duvarı problemleri daha az olmaktadır. Damarlarda tıkanma problemleri olursa dokunun hepsinin kaybedilme riski de mevcuttur.

4-DİEP flep: Meme dokusu oluşturmak için kullanılması planlanan karın dokusunu asıl besleyen damarlar derin inferior epigastrik damarlardır. Bu damarlar kas dokusuna girer ve cilde doğru dik bir şekilde uzanan perforatör ismi verilen damar dalları verirler. DİEP flep tekniğinde mikrocerrahi ile bu damarlardan biri bulunur ve karın duvarı kasa en haz hasar verilerek doku alıcı alanda yine mikrocerrahi tekniklerle meme oluşturulmak için kullanılır. BU yöntemin en önemli avantajı karın bölgesinde en az sorun yaratması ve fıtık riskinin minimalize edilmesidir.

Meme rekonstrüksiyonu için başka hangi dokular kullanılır?
Sırt bölgesinde bulunan latissimus dorsi kas tek başına ya da bir miktar cilt dokusu ile birlikte meme oluşturulması için kullanılabilir. Bu yöntem çoğu kadında yeterli örtü dokusu oluşturmasına rağmen, meme görüntüsü oluşturacak dolgunluk ve kıvrımı veremez. Bazı hastalarda mastektomi sırasında meme bölgesindeki açıklığı kapatmak için kullanılabildiği gibi, bazen de silikon meme protezi ile kullanıldığında yeterli meme büyüklüğü ve kıvrımı oluşturulmak için kullanılabilir. Yöntemin dezavantajı, sırt bölgesinde kamuflajı zor olan bir iz bırakması ve yara iyileşme problemleri olabilmesidir.

Karın ve sırt bölgesi dokular kullanılamadığında kalça bölgesinden ‘gluteal flepler’, yan bel bölgesinden ‘Ruben’s yağ dokusu’,uyluk iç yüzden ‘transvers üst grasilis flep’ serbest flep olarak mikrocerrahi tekniklerle meme rekonstrüksiyonu olarak kullanılabilir. Ayrıca bazı hastalarda meme dokusu yakınındaki dokular da kısmi meme rekonstrüksiyonu için kullanılabilir.
 
Meme rekonstrüksiyonu sonrası iyileşme süreci nasıldır?
Genel anestezi altında yapılan meme rekonstrüksiyonları, meme protezi kullanıldığında 1-2 saat, hastanın kendi dokusu kullanıldığında tekniğe göre değişmek üzere 4-10 saat arası sürebilmektedir. Meme protezi kullanıldığında hastanede yatış süresi 1-3 gün, flep dokularıyla otojen rekonstrüksiyonda ise yatış süresi 4-7 gün olur. Oluşturulan meme dokusu içinde ve hastanın otojen dokusunun alındığı bölgede hortumlu el bombası şeklinde ‘dren’ adı verilen silikon bazlı, ameliyat alanındaki sıvı ve kan birikimini engelleyen cihazlar bulunur. Sıvı ve kan birikmesinin azalmasıyla 1-4 gün arasında çıkarırlar. Çıkarma işlemi ağrısız ayakta yapılan basit bir pansuman benzeri prosedürdür. Drenler çıkarıldıktan sonra hasta banyo yapabilir. Pansumanlar bir süre devam eder.

Silikon protezlerle günlük hayata dönüş birkaç gün içinde olmasına rağmen, otojen meme rekonstrüksiyonu sonrası karın bölgesi (karın dokusu kullanıldıysa) hassasiyet ve gerginliğinin toparlaması 1 haftayı bulur. 1 hafta sonra hasta işlerinin büyük çoğunluğunu kendi yapabilmesine rağmen, 4-8 hafta ağır kaldırma, egzersiz, cinsel ilişki, araba kullanma gibi aktivitelerden kaçınmalıdır. Karın içi basıncı arttırıcı öksürük, ıkınma, kabızlık, cinsel ilişki gibi durumlardan korunmalıdır.Uzun süreçte ameliyatlarla çekilen ağrı ve sıkıntıların hepsi unutulur. Her gün yaralar dha da iyiye gider ve izler soluklaşır. Meme dokusunun varlığı, bu süreçten geçen hastaya bütünlük duygusuyla birlikte kanser hastalığı olgusunun dışına çıkma mutluluğu ve güveni verir.
 
Rekonstrüksiyon sonrası başka ameliyatlara ihtiyaç duyulur mu?
Meme rekonstrüksiyonu  ameliyatları birkaç seansta yapılan ameliyatlardır. Meme rekonstrüksiyonu sonrası çift taraflı simetriyi sağlamak için flep revizyonu, karşı taraf meme doksusuna dikleştirme, meme küçültme, silikon protez yerleştirilmesi gibi çeşitli ameliyatlar da gerçekleştirmek uygun olabilir.

İster meme proteziyle, ister kendi dokusuyla yapılmış olsun, meme ucu ve areola dokusu olmayan meme dokusu tam bir meme görüntüsünde değildir. Hastanın isteği sonucu farklı yöntemlerle meme ucu ve areola oluşturulabilmesi mümkündür. Meme ucu, lokal veya genel anestezi altında çeşitli yöntemlerle oluşturulabilir. Bazı hastalar, meme ucu oluşturulması çok zaruri olmadığı için, sütyen içini dolduran yeterli büyüklük ve şekildeki sağlıklı meme dokusu varlığını yeterli bulmakta ve meme ucu oluşturulmasını talep etmemektedir.