MALİGN MELANOM (BEN KANSERİ) (MELANOM KANSERİ) TEDAVİSİ

Malign melanom nedir?

Melanosit denilen hücrelerden kaynaklanan malign (kötü huylu) bir kanser türüdür. Melanositler koyu renkli bir pigment olan melanin üreten hücrelerdir ve cilt renginden sorumludurlar. Genellikle deride (saçlı deri, tırnak altı ve ayak tabanı dahil) bulunurlar ancak barsaklar ve göz gibi vücudun diğer bölgelerinde de bulunabilirler. Bu yüzden Malign Melanom, melanosit içeren vücudun herhangi bir bölümünden kaynaklanabilir.

Diğer cilt kanserlerine göre daha az görülen malign melanom, cilt kanserlerinin en tehlikelisi ve en kötüsüdür. Deri kanserlerine bağlı  ölümlerin %75’i malign melanom nedeniyledir. Dünya Sağlık Örgütü raporuna göre her yıl dünya genelinde 48.000 kişi melanom ile ilişkili nedenlerden dolayı ölmektedir. Ancak buna rağmen, erken evrede yakalandığında % 85-99 tedavi olabilmektedir. Yayılması durumunda ise %10’a kadar tedavi şansı ( 5 yıllık yaşam) düşmektedir.

Dünya genelinde yılda 160.000 yeni melanom vakası tespit edilmektedir. Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür. Kadınlarda en sık bacaklarda görülürken erkeklerde en sık sırtta görülmektedir. Beyaz ırkta; özellikle sıcak iklimlerde yaşayan Kuzey Avrupalılar'da daha sık görülür. Avustralya, Yeni Zelanda, Kuzey Amerika (özellikle Teksas ve Florida), Latin Amerika ve Kuzey Avrupa'da insidans oranı yüksektir. bunun yanında paradoksal olarak güney İtalya ve Sicilya'da insidansı düşüktür. Bu coğrafi yayılımın oluşmasında temel etken ultraviyole ışık maruziyeti ve nüfustaki deri pigmentasyon oranı düşüklüğüdür.

 

RİSK FAKTÖRLERİ

Malign melanom gelişimi için bazı kişiler daha fazla risk altındadır.

-Açık tenli, mavi gözlü, sarışın veya kızıl saçlılar, çilli kişiler

-Güneşte zor bronzlaşan ve kolay güneş yanığı olan kişiler

-Solaryum kullanımı

-Güneşe fazla maruz kalınan işler veya bölgelerdeki kişiler (köyde, denizde çalışanlar, pilotlar…)

-Çocukluk çağında kısa süreli güneşlenme ile güneş yanığı olan kişiler

-Dev konjenital nevüsü olanlar

-Vücudunda 100’den fazla displastik nevüsü olan kişiler

-Ailesinde malign melanomu olan kişiler

-Daha önce malign melanom olmuş kişiler

-Böbrek transplantı veya lenfoma gibi hastalığı olanlar

-Xeroderma pigmentosum hastalığı olanlar

 

MALİGN MELANOM NASIL TEŞHİS EDİLİR?

Malign melanom teşhisinde biyopsi çok önemli rol oynamaktadır. Bulguları olan benler veya sonradan çıkmış cilt lezyonlarından mutlaka şüphelenilmeli ve biyopsi yapılarak histopatolojik olarak incelenmelidir.

Malign melanom şüphesi olan cilt lezyonlarında , erken dönemde kaşıntı, geç dönemde ise kanama ve ülserasyon bulguları olur. Bunların dışında; cilt lezyonlarında ya da lekelerinde ya da benlerde

A-Asimetri

B-Borger irregularity (kenar düzensizliği)

C-Colour variegation ( renk farklılıkları)

D-Diameter (çapı 6 mm büyükolanlar)

E-Elevation ( kabarıklık)

Varsa, bu cilt lezyonunun tehlikeli olabileceği ve biyopsi yapılması gerektiği bilinmelidir.

 

BİYOPSİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?

Malign melanomda kullanılan biyopsi yöntemleri şunlardır:

-Punch biyopsi: Silindirik bir aletle, şüpheli lezyondan cilt ve ciltaltı derin dokuyu içeren bir parça alınmasıdır.

-İnsizyonel biyopsi: Şüpheli lezyondan bistüriile bir parçanın alınmasıdır.

-Eksizyonel biyopsi: Lezyonun tümünün, etrafındaki bir miktar normal cilt ve ciltaltı dokuyla cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Histopatolojik inceleme, tanı koyma, derinlik incelemesi için en başarılı ve sağlıklı biyopsi yöntemi budur.

BRESLOW KALINLIĞI NE DEMEKTİR?

Mikroskop altında yapılan bir ölçüm şeklidir. Deri yüzeyinden itibaren oküler mikrometre ile milimetre olarak ölçülen tümör kalınlığıdır. Melanomda en önemli prognostik göstergedir. <1 mm ince melanom olarak adlandırılır. > 4 mm kalın melanomdur.

Level 1: kalınlığı ˂0,76 mm

Level 2: kalınlığı 0,76-1,50 mm

Level 3: kalınlığı 1,50-4.00 mm

Level 4: kalınlığı  ˃4,00mm

 

CLARK DÜZEYİ NEDİR?

Hastalığın evresi ile ilgili değildir.Tamamen derinin histolojik katlarına dayanılarak yapılan bir sınıflandırma şeklidir. >1 mm kalınlığındaki tümörler için prognostik değeri yoktur. Deri yüzeyinden aşağı doğru, tümör hücresinin istila ettiği deri katını temel alarak yapılan bu tanımlamada tümörün ne kadar derin olduğu gösterilir.

* Clark's Level I-tümör epidermiste (üst deride)

* Clark's Level II-tümör papiller dermiste

* Clark's Level III-tümör papiller dermisi doldurmuş

* Clark's Level IV- tümör retiküler dermisi tutmuş

* Clark's Level V-tümör deri altı yağ dokusuna sıçramış

MALİGN MELANOM TÜRLERİ:

1-Superficial spreading melanom: En sık görülen tiptir (% 70). Genelde genç yaşta kadınlarda bacaklarda ve erkeklerde vücutta görülür. Seboreik keratozla karışabilir.

2-Noduler melanom:  % 10 görülür ve en agresif tiptir.Güneş ışığı almayan vücut bölgelerinde de görülebilir.

3-Lentigo maligna: Daha çok yaşlılarda baş, boyun kol gibi kronik güneş teması olan vücut bölgelerinde görülür.

4-Akral lentiginöz melanom: Koyu tenlilerde ve el ve ayak tabanında, tırnak tabanında  izlenir. Beyaz tenlilerde en az görülen, siyah ırkta en sık görülen tiptir.

 

MALİGN MELANOM TANISI KONULDUKTAN SONRA NELER YAPILMASI GEREKİR?

Malign melanom tanısı konulduktan sonra, hastalığın hangi evrede olduğunun tesbiti ve tedavisi birlikte yapılır.

1-Tüm vücut fizik muayene ile gözden kaçmış bir lezyon veya lenf bezesi büyümesi  olasılığı atlanmamalıdır.

2-Doktorunuz gerekli kan tahlili ve laboratuar incelemelerini isteyecektir.

3- Radyolojik olarak vücutta yayılım olup olmadığının tesbiti için, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, MRG, sintigrafi, PET-CT gibi incelemeler yapılır.

4-Eğer cerrahi olarak lezyonun tümü çıkarılmadıysa ya da yeterince geniş çıkarılmadıysa, yeniden cerrahi geniş eksizyon yapılır.

5- Bazı durumlarda, yakın bölgesel lenf bezi temizliği ya da  sentinel lenf bezi örneklemesi yapılır. Böylelikle bezelere yayılım olup olmadığı incelenir.

6-Daha sonra ek cerrahi tedavi veya kemoterapi ihtiyacı kararlaştırılır.

7-Malign melanom hastası ömür boyu takip gerektiren kişidir. Hem ameliyatlı bölgeleri, hem vücutta başka bölgelerde yayılım-tekrarlama oluşup oluşmaması hem de diğer cilt lezyonları açısından takip edilir.

MALİGN MELANOM CERRAHİ TEDAVİSİ NASILDIR?

Malign melanom cerrahisi, tedavinin başlangıcını ve aslını oluşturur. Histopatolojik olarak lezyonun derinliğine göre, malign melanomlu bölgede etrafındaki normal görünen cilt dokusundan da tıbbi kriterlere göre, daha geniş eksizyon yapılır. Aynı aşamada flep, greft gibi yöntemlerle oluşan yara kapatılır.

Yine aynı seansta, lenf bezi yayılımı varsa ( kasık, boyuni koltuk altı gibi bölgeler) lenf bezi temizliği cerrahisi yapılır. Daha modern bir yöntem olarak ise ‘Sentinel lenf bezi örneklemesi’ nükleer tıp yardımıyla birlikte yapılmaktadır.

 

SENTİNEL (Nöbetçi) LENF BEZİ BİYOPSİSİ (Lenfatik Haritalama) NEDİR?

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) sentinel veya selektif lenfadenektomi olarak da bilinir. Sentinel (bekçi,nöbetçi) lenf nodu, belirli bir deri bölgesindeki olaydan etkilenen ilk lenf nodudur.

Klinik muayenede ve radyolojik incelemelerde lenf bezlerine ait bir anormallik tespit edilmeyen 1 mm den kalın tüm melanom hastaları SLNB için adaydır. Kalınlığın <1 mm olması halinde Clark Level IV ve ülserasyonu olan melanomlarda SLNB yapılır.

SLN nasıl tespit edilir ve biyopsi nasıl yapılır ?

 Ameliyattan 2-3 saat önce, biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine Technetium -99 (Tc99) (radyoaktif- radyokolloid madde) enjekte edilir ve görüntü alınır ( lenfosintigrafi ) , ameliyatın hemen başında aynı yere ( biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine) vital boya (metilen veya isosulfan mavisi )enjekte edilir. İlgili lenf bölgesine uygun deri kesileri yapılır. El gamma probu (el radyoaktivite sayacı) ile yüksek radyoaktivite sayılan (ameliyat günü sabahı yapılanradyokolloidi tutan lenf bezleri) ve maviye boyalı (ameliyatın hemen başında yapılan metilen veya izosulfan blue ile boyanan lenf bezileri) lenf bezleri sentinel lenf nodudur, cerrahi olarak çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Özel durumlarda ameliyat sırasında patolojik inceleme (frozen,imprint) yapılabilir, yanlış “temiz” olarak rapor edilebilir,bu nedenle tercih edilen laboratuarda ayrıntılı incelemedir.

Sentinel lenf nodunun patoloji incelemesinde metastaz tespit edilmez ise ne nasıl bir yol izlenir? Hastaya ilave cerrahi yapılmaz, genel olarak ilaç verilmez, hasta evre I veya II de kalır. Düzenli doktor kontrolü yapılır .

 SNB nin patoloji incelemesinde metastaz saptanırsa ( ki bu çok erken bir tespittir)nasıl bir yol izlenir? Hasta evre III e çıkar ve etkilenmiş lenf istasyonundaki tüm lenf bezleri emniyet tedbiri olarak temizlenir. Ayrıca bu hastalar adjuvan interferon tedavisi verilir.

 

MALİGN MELANOMDA KEMOTERAPİ VERİLİR Mİ?

Erken evrede kemoterapinin yeri yoktur. Asıl tedavi cerrahidir. İleri evrelerde, organ yayılımı olanlarda çeşitli kemoterapi ilaçları kullanılmakta ve yenilerinin geliştirilmesi devam etmektedir. Onkoloji uzmanları tarafından verilen kemoterapi tedavileri yanında interlökin ve interferon tedavileri de yardımcı olarak uygulanmaktadır. Dakarbazin, Temodal, Tamoksifen gibi ilaçlar yanında deneme aşamasında olan AZD6244 (Selumetinib), RG7204 (PLX4032), Nimotuzumab, Lapanitib, Nilonitib gibi ilaçlar ve aşı çalışmaları mevcuttur.

 

RADYOTERAPİNİN ROLÜ VAR MIDIR?

Malign melanom hastalarında, lokal tekrarlama riski olan hastalar haricinde ışın tedavisinin yeri yoktur.

METASTAZ YAPMIŞ MALİGN MELANOMDA CERRAHİ TEDAVİ NASILDIR?

Lenf nodu metastazı olan malign melanom hastalarında ‘bölgesel lenf bezi temizliği cerrahisi’ yapılır. Evre 3 olan lenf bezi metastazında  5 yıllık yaşam %25-60 arasıdır.

 Uzak bölge veya organlara metastaz söz konusu ise, eğer cerrahi mümkünse uygulanır. Ana lezyon da temizlik amacıyla cerrahi yapılır. TNM Evre 4 malign melanom genelde tedavi edilme şansı çok düşüktür. 5 yıllık yaşam %10-15’e kadar düşer.

 

MALİGN MELANOMDA KÖTÜ PROGNOZLAR

Aşağıdaki sıralandırılmış durumların olması, malign melanomlu hastanın takip ve tedavisi için kötü belirtilerdir:

-Tümör kalınlığına göre Breslow 4

-İnvazyon derinliğine göre Clark ileri derece

-Ülserasyon olanlar  (özellikle 3 mm çaptan büyük ülserasyon varsa)

- Mitoz sayısı >6/mm²

-Regresyon varsa

-Lenf bezesi yayılımı

-Lenfovasküler invazyon

-Melanin pigment yokluğu

-Satellit tümör varlığı

-Uzak organ yayılımı (metastaz)

-Baş-boyun, sırt, avuç içi, ayak tabanında kanser

-60 yaş üzeri

-Tekrarlaması

-Serum S100B yüksekliği

-Serum LDH yüksekliği

-Gebelik

 

Yine de erken dönemde yakalanılan cilt kanserlerinde tedavi oranının çok yüksek olduğunu bilmekte fayda vardır.

-Lenfosit infiltrasyonu iyi prognozdur.

-Lentigo malign melanom (hafif derecede iyi)

-Bayanlarda (bacak yerleşimi) iyi prognozludur.